আমি, ......., পিতা/স্বামী: ......., মাতা: ......., ঠিকানা: .......। আমি একজন বাংলাদেশের জন্মসূত্রে স্থায়ী নাগরিক এবং অত্র এলাকার বাসিন্দা। আমি অত্র হলফনামা দ্বারা এই মর্মে শপথপূর্বক ঘোষণা করিতেছি যে, আমার রেকর্ডে আমার তথ্য ভুলবশত ....... আসিয়াছে। প্রকৃতপক্ষে সঠিক তথ্য হইবে .......। উক্ত ভুল তথ্য সংশোধন করা আমার জন্য একান্ত আবশ্যক। অত্র হলফনামায় আমার দেয়া যাবতীয় তথ্য ও ঘোষণা আমার জানামতে সত্য ও সঠিক।